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全麻-硬膜外阻滞复合麻醉用于冠心病手术病人的临床观察……张社会 李宪营 汪庆盯 (187)

(这条文章已经被阅读了 1553 次) 时间:2004/02/04 07:59am 来源:山东麻醉论坛


《中国麻醉与镇痛》杂志  2003-03-187

  冠心病是临床常见的心脏病,是当前对病人危害最大的心脏病。在我国冠心病的发病率呈逐年上升趋势,术前合并冠心病的手术病人增多,在一定程度上增加了病人麻醉和手术的危险性。鉴于胸段硬膜外阻滞(TEA)能改善心肌血运[1],我们将胸段硬膜外腔麻醉与全麻复合(CGEA)用于30例合并冠心病病人的手术,并与另一组30例单纯全麻(GA)冠心病手术病人进行临床观察比较,探讨其安全性和有效性,今报道如下。

1  资料和方法

1.1  本文包括60例合并冠心病的手术病人,男38例,女22例,年龄40~85岁,ASAⅡ~Ⅳ级,手术种类包括贲门癌手术12例,肺癌手术8例,胸腺瘤手术2例,乳腺癌手术10例,食道癌手术15例,胰头癌手术3例,胆囊手术10例。全部病例均已经内科治疗1~2周,冠心病症状已经有所缓解或改善(急诊手术除外)。根据麻醉方法的不同,随机将60例病人分为观察组(Ⅰ组,CGEA组)和对照组(Ⅱ组,GA组),每组30例,两组间年龄、体重、性别、冠心病轻重无统计学差异。

1.2  麻醉方法  两组病人均采用静吸复合麻醉。术前药两组均用吗啡5mg、东莨菪碱0.3mg麻醉前30min肌注。两组均于全麻诱导前施行硬膜外腔穿刺置入导管:Ⅰ组经T4~5或T5~6穿刺硬膜外腔,置入导管并注入1%利多卡因10~15ml,5~10min后开始全麻诱导插管;Ⅱ组穿刺硬膜外腔后留置硬外导管而不予注药(仅为术后PCEA治疗做准备)。两组全麻诱导均采用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼3~5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、琥珀胆碱2mg/kg,快速气管内插管,接西门子810麻醉机行机控呼吸。两组麻醉〖CM(22*2〗维持均采用1%普鲁卡因复合液(简称PFMS复合液,配方1%普鲁卡因200ml+芬太尼0.4mg+咪唑安定20mg+琥珀胆碱300mg)静脉滴注,术中根据麻醉深浅间断吸入0.6%~1%安氟醚。Ⅰ组病人每隔40~60min硬膜外腔注入1%利多卡因5ml。手术结束前10min,停止静脉滴注用药;手术结束待呼吸恢复而神志尚未完全恢复时拔除气管内插管,以减少拔管心血管反应。拔管后继续留驻手术台,观察病人直至病人神志完全清醒后送ICU病房。术后两组均予施行PCEA治疗。

1.3  监测和数据收集  麻醉全过程采用无创多功能监测仪连续监测HR、SBP、DBP、Sp02和ECG。分别于麻醉诱导前、诱导后、气管插管后1min、3min、5min、15min和拔管后即刻,记录SBP、DBP、HR、Sp02、ECG数据,并计算收缩压心率乘积(RPP),以间接了解心肌耗氧量。全部数据以x±s表示,用卡方检验或t检验进行统计学处理,P<0.05为显著性差异。

2  结果

2.1  两组手术时间无显著性差异;观察组的静脉复合液用量明显少于对照组;观察组的血管活性药及抗心律失常药的应用率也明显少于对照组,有显著性差异(P<0.05)。见表1。

2.2  两组全麻诱导用药后HR、SBP、DBP都轻微下降。插管后血流动力学在观察组较平稳,与插管前比较无显著性差异;在对照组则变化较显著,HR、SBP、DBP都不同程度升高,与插管前比较,呈显著性差异〖CM(22*2〗(P<0.05),5min后始渐趋平稳。组间同时点比较,诱导前两组间无显著性差异,插管后两组间呈显著性差异(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2.3  心电图变化  观察组手术过程中呈相对较平稳,未见心律失常及ST段改变;对照组插管后呈心动过速,6例出现室性早博,1例出现室颤,15例出现ST段改变,均予以利多卡因静注或静滴、西地兰、多巴胺、硝酸甘油等用药或电击除颤等处理后缓解,完成手术。全组无死亡病例。

3  讨论

3.1  冠心病病人非心脏手术中最危险的并发症是心肌缺血和心肌梗塞,严重者可导致心源性猝死。冠状动脉的血液供应受心交感神经调节。心交感神经的传出神经源来自T1~T5,它的兴奋可引起正性变力和正性变时作用,能使α受体调节的冠状动脉狭窄[2]。由于胸段硬膜外阻滞(TEA)具有特异的、可逆性的心交感神经阻滞,八十年代初有人开始应用TEA辅助治疗心肌梗死或其他心肌缺血性损伤[3],认为TEA的作用主要在于抑制交感神经活性,由此使心肌血流重分布,使狭窄的冠状动脉明显扩张,使心肌血液供应得到改善,此外可阻滞心绞痛的特殊感觉,抑制应激反应。Turfrey报导[4],全麻复合TEA并施行术后硬膜外腔镇痛的病人,需要治疗的新发生的心律失常发生率为18%,而全麻组为32%。

3.2  脉率收缩压乘积(RPP)由收缩压(mmHg)×脉率(bpm)求得,可表示“心绞痛阈值”。正常人RPP值小于12000;冠心病病人当RPP大于12000时,表示心肌面临急性缺血,可诱发心绞痛[5]。本文观察组病人在手术过程中,RPP值都在12000以内,而对照组病人在插管后1min、3min、5min时都大于12000,持续5min方始逐渐减慢。推其原因是观察组的TEA阻滞了胸交感神经,血压和心率都有所降低,从而抵消了气管插管引起的心血管兴奋反应,心律失常率也较低,而对照组由于无TEA保护,心率加快和心律失常的发生率相对较高。

3.3  从本文两组的用药量可以看出,观察组病人的全麻药用量明显少对照组,这样就有利于术后病人早期苏醒和全麻药毒副作用的降低。对冠心病病人手术后施行硬膜外腔病人自控镇痛(PCEA),同时也产生TEA作用,这样不仅能够减轻病人切口疼痛,同时可继续复合改善心肌血运的效应,因此,本文60例病人于手术后均未见出现心绞痛和心律失常,说明静吸复合全麻复合硬膜外腔阻滞麻醉(CGEA)用于合并冠心病手术病人是安全可行的。

参考文献

1.李刚,许永广,刘慧贞,等. 罗哌卡因胸段硬膜外阻滞对急性心肌缺血/再灌注损伤的保护作用. 中华麻醉学杂志2000,20:740~742.
2.周权译. 胸段硬膜外麻醉在冠心病病人中的应用. 国外医学麻醉学与复苏分册 2000,21,4:220~221.
3.Fujita S, Tsuchida H, Kanaya N, et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on changes in ischemic myocardial metabolism induced by in intracoronary injection of endothelin in dogs. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996,10:903~919.
4.陈志扬,薛张纲,蒋豪. 全麻复合胸段硬膜外阻滞对兔实验性心肌梗死的影响. 中华麻醉学杂志 2000,20:618~620.
5.应诗达, 主编. 疑难合并症麻醉学. 北京:中国医药科技出版社 1996.


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