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腰麻复合硬膜外麻醉在全子宫切除术中的应用……祝力群 赵民 胡凤蕴等 (190)

(这条文章已经被阅读了 2254 次) 时间:2004/02/09 09:04pm 来源:山东麻醉论坛


《中国麻醉与镇痛》杂志  2003-03-190

  全子宫切除的手术切口位于脐至耻骨联合之间,但手术部位却集中在迷走神经极为丰富的盆腔。因此,在硬膜外麻醉下施行子宫切除手术,镇痛和肌松一般都可以满意,但手术牵拉子宫附件等器官引起的不同程度内脏牵拉反应一般无法完全避免或减轻,而恶心呕吐及反射性腹肌紧张往往不能避免。为此,我们试行采用腰麻与硬膜外麻醉复合的方法,试图利用充分阻断盆腔脏器迷走神经通路来达到避免内脏牵拉反应的目的。现报道如下。

1  资料与方法

本组共328例子宫切除术病人,年龄42~65岁,ASA Ⅱ~Ⅲ级。根据采用的麻醉方法,将328例随机分为二组:观察组143例,对照组185例。术前药常规阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1肌肉注射。持续监测ECG、BP、HR、Sp02。对观察组,先经L1~2间隙行硬膜外腔穿刺,头向置管3~4cm,暂不注药,继而再经L3~4间隙行蛛网膜下腔穿刺,将穿刺针斜口转向头侧,脑脊液流出通畅后注入0.5%布比卡因3ml,改取平卧位,测定腰麻阻滞平面的固定情况;如果平面较低,经硬膜外腔外腔导管注入适量2%利多卡因。在对照组则常规施行经L1~2硬膜外腔置管,注入试验量2%利多卡因5ml,观察5min证实无腰麻征象后,注入2%利多卡因10~15ml。两组病人分别测定阻滞范围;首次量指硬膜外试验量与阻滞平面固定后所用局麻药量的累加量。麻醉效果分3级评定[1]:良好(指镇痛满意,术野显露满意良好,牵拉子宫等脏器无恶心、呕吐、鼓肠、牵拉痛和全身不适感觉);较好(指镇痛良好,牵拉子宫脏器仅有胃部不适和恶心,无呕吐和牵拉痛);差(指镇痛尚可,有明显牵拉痛、胃部不适、恶心、呕吐、鼓肠等)。肌松情况在术后由手术者和麻醉者分别评估:满意(指肌松完善,手术野显露良好);基本满意(肌松尚称完善,术野显露尚可);差〖CM(22*2〗(肌肉紧张,术野显露不佳)。观察项目:包括麻醉效果、术中探查和牵拉子宫时的内脏牵拉反应、血压、脉率等变化。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间成组比较采用t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料比较用χ2检验。P<0.05为显著性差异。

2  结果

2.1  两组病人年龄、体重、身高、手术时间等一般情况无显著性差异。

2.2  两组病人的阻滞平面上界、下界及首次量  观察组腰麻阻滞平面上界平均T10.11±1.25;追加硬膜外腔2%利多卡因3~5ml(平均4.52±0.51ml)后阻滞平面上升至T7.32±0.45,与对照组比较P<0.01。阻滞下界情况,在观察组为骶神经完全阻滞,而对照组骶神经阻滞平面多数仅达S1,提示骶神经表1  两组病人的阻滞情况比较(x±s)


2.3  观察组阻滞术中牵拉子宫反应的良好率达53.15%,优于对照组(19.46%),P<0.01,见表2。

2.4  两组病人在牵拉子宫后,血压、脉率都较牵拉子宫前下降,且有显著差异(P<0.05),见表3。

2.5  肌松情况在观察组的满意率为68.15%,对照组为45.26%,组间比较P<0.01;观察组的肌松基本满意率为31.85%,对照组为32.06%,无显著性差异。

3  讨论

3.1  全子宫切除术手术切口在下腹部的脐与耻骨联合部之间,手术操作集中在子宫、卵巢、直肠等盆骶神经支配的内脏神经范围内,手术部位较深,要求硬膜外腔麻醉阻滞平面达到T8~S5共15个神经节段,这样才能保证镇痛完善,肌松满意,内脏牵拉反应明显减轻。但是,在临床单纯硬膜外麻醉下施行全子宫切除术期间,病人在牵拉子宫时经常会出现恶心、呕吐、疼痛、鼓肠等所谓内脏牵拉反应,甚至血压下降、心动过缓,不仅影响手术顺利进行,因病人生命体征大幅度波动常引起麻醉管理复杂化。因此,有必要选择一种能够减轻或避免内脏牵拉反应的区域阻滞麻醉方法。

3.2  单纯硬膜外麻醉下施行全子宫切除术中,病人常出现的“内脏牵拉反应”,其原因可能是:子宫体和子宫颈的内脏传入脊髓节段分别为T12~L1和S2~4,而其对应的Head氏皮区脊髓节段分别为T10~L1和S1~4[2];因手术探查和牵拉子宫,可引起盆腔S2~4传入神经纤维兴奋,激活迷走神经兴奋,最终导致胃肠系统功能兴奋(恶心、呕吐、鼓肠)和血压、心率下降等反应,不利于手术顺利操作。据报道,在腰骶部硬膜外腔完全阻滞每个脊神经节段所需的局麻药量为2~2.5ml[4],经L1~2间隙向尾端注入10ml局麻药的阻滞平面下界约为L5~S1神经节段,骶神经阻滞仍欠完善。因此并不能完全阻断骶神经副交感纤维传导。为阻断上述不良反应的神经传导通路,阻滞的下界必须达到S4~5,但硬膜外腔阻滞不容易达到此项要求。为此,有人提出在硬膜外腔麻醉注药时,先往尾端注入初量局麻药,然后再向头端置入导管后继续给药,认为这样可以较易达到骶神经完全阻滞的目的[3]。但是,有时其阻滞效果仍然不够理想。为此,我们试将腰麻与硬膜外麻醉复合,借腰麻的广泛阻滞效果去确切阻滞骶神经,经本文观察组病例的观察,证实麻醉效果良好率可达53.15%,显著优于对照组(19.46%),同时耻骨联合部的阻滞以及术中内脏牵拉反应明显改善,手术操作因之顺利,麻醉效果明显提高。

3.3  采用腰麻与硬膜外麻醉复合时,病人恶心、呕吐、牵拉痛等不适反应确可减轻,提示子宫内脏传入神经已被完全阻断时,但在两组牵拉子宫后的血压、脉率波动仍然存在,组内自身比较都比牵拉前有显著性差异(P<0.05)。有报道,在上述Head氏皮区既无针刺痛感,又无内脏牵拉感及肛门外括约肌也松弛的情况下,牵拉子宫仍会引起平均动脉压(MAP)、总外周血管阻力(TPR)、肺小动脉楔压(PAWP)下降,而心输出量(CO)较牵拉前轻度升高,同时存在血浆前列环素(PGI2)同步升高,且证实血流动力学的变化与血浆前列环素(PGI2)的变化呈显著的相关性[5]。提示PGI2增加是导致子宫牵拉引起血流动力学变化的因素之一,全子宫切除术中的心血管变化尚有体液因素参与,而腰麻复合硬膜外麻醉并不能阻断体液反应因素。

3.4  目前临床常以腰-硬联合麻醉方法来求得良好的骶神经完全阻滞,但需要特殊的腰-硬联合穿刺器械,有时在应用细腰穿针施行针内针穿刺可能发生针是否确实穿透硬脊膜和蛛网膜的困惑,因此而麻醉失败率约为5%~20%。本文在腰麻前先施行硬膜外腔穿刺置管,然后换另一间隙施行腰椎穿刺并注药,如果发现腰麻阻滞平面上升不足,则再通过硬膜外导管注药加以弥补。这样,一则可以节省价格较贵的腰-硬联合穿刺器械,再则我们发现在腰麻阻滞作用下,硬膜外腔只需注入少量局麻药,即可显著提升腰麻的阻滞平面,究其机制认为主要与容量效应有关[6]。本文观察组的硬膜外腔首次剂量明显少于对照组(单纯硬膜外腔麻醉)(P<0.01),似可初步证实此项说。

参考文献

1.艾艳秋,张卫. 异丙酚防治硬膜外阻滞下内脏牵拉反应的观察. 中华麻醉学杂志 1998,18:115.
2.张培林. 神经解剖学. 北京:人民卫生出版社 1987,143~164.
3.曾因明. 特殊病例的麻醉处理. 南京:江苏科学技术出版社 1983:294~296.
4.刘雄华. 硬膜外腔阻滞. 中华麻醉学杂志 1982,2:115.1.5%利多卡因复合芬太尼用于臂丛


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