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导引漂浮法经鼻腔盲探气管内插管的应用……周正阳 康明秀 (195)

(这条文章已经被阅读了 6707 次) 时间:2004/02/09 09:07pm 来源:山东麻醉论坛


《中国麻醉与镇痛》杂志  2003-03-195

   我院于1998年4月~2003年3月期间,对口腔、颌面部组织缺损修复、肿瘤切除手术全麻,采用硬膜外导管导引漂浮鼻腔盲控气管内插管术共154例,取得较满意的成功率,现报道该插管法如下。

1  资料与方法

本组154例,男性89例,女性65例,年龄1岁8个月~71岁,ASAⅠ~Ⅲ。手术种类包括舌癌联合根治术28例,口底癌联合根治术17例,扁桃体癌根治术5例,硬腭癌6例,上颌骨肿瘤切除术27例,腭裂两大瓣整复术15例,颊癌根治术7例,咽部血管瘤切除术2例,扁桃体摘除术10例,下颌骨开放复位13例,唇、腭裂修补术24例。手术时间65~470min。术前30min常规肌注阿托品、咪唑安定。麻醉前常规监测BP、HR、Sp02、ECG、PETC02、平均气道压(Pmean),常规吸氧。先用1%丁卡因(内加3%麻黄素)施行鼻粘膜表面麻醉2~3次,可塑型弹簧气管导管前端1/3外涂润滑剂备用。麻醉诱导成人用咪唑安定3mg、芬太尼0.15mg、异丙酚1.2mg/kg、拉贝洛尔5mg相继静脉注射;小儿用咪唑安定0.08mg/kg静脉注射、氯胺酮6mg/kg肌肉注射。在施行咽喉气管表面麻醉后,将鼻腔气管导管与面部垂直插入鼻腔至后鼻孔与咽后壁水平,再用一根硬膜外导管经气管导管外口插入导管腔直至口咽部,将硬膜外导管的一端从口腔拉出,请助手捏住硬膜外导管的两端,快速将气管导管送入口咽腔,拔出硬膜外导管,同时将气管导管送至喉咽部,充气导管套囊3~5ml,然后据导管外口呼吸气流声的强弱,适当调整导管斜口位置,使其尽量对准声门裂,调整患者头部位置,在气流声最畅通处,当患者呼气之初由助手快速将导囊放气,随即将导管顺势推入声门,插管即告完成。

2  结果

本文154例硬膜外导管导引漂浮法鼻腔盲控气〖CM(22*2〗管内插管中,一次插管成功者127例,成功率达94.8%;19例经调整导管位置后插管成功;余8例插至声门时发生阻挡,改在喉镜明视下利用插管钳将导管送入声门。在气管导管插至咽后间隙与声门之际,患者的血压、心率及Sp02无显著改变,Sp02均维持95%以上。未发生麻醉并发症。术毕154例患者待神志完全清醒、肌松恢复充分后,拔除气管导管送监护室。

3  讨论

  在口腔、颌面部外科手术中,以往我们采用经口气管内插管,体会气管导管对手术野的显露经常可构成妨碍、手术操作感到不便而需要不时地拨动导管的位置,给麻醉管理带来困难。现在,我科予以改用经鼻气管内插管,并开展硬膜外导管导引漂浮法盲控气管内插管,已积有154例,插管成功率94.8%,其中一次插管成功率为82.5%,无严重并发症,提示该法可行,并有一定的可取之处,与传统的经鼻盲探插管法相比,具有上呼吸道组织损伤小,插管较为便捷节省时间,一次插管成功率高等优点。笔者认为在具体选用该法时,应注意以下几方面。

3.1  强调术前准备  鉴于此类患者中,多数为中、老年人,合并症较多,如高血压、冠心病、糖尿病等,且病变往往侵犯广,存在进食困难,营养状况差,电解质紊乱等全身情况差的病情,唇、腭裂患者多数为婴幼儿,营养状况差,术前应予充分重视和积极治疗。

3.2  插管前麻醉方法的选择  本法系盲探性插管,认为在保留自主呼吸的前提下进行插管较为安全,因此插管前不应使用任何肌松药。麻醉前需细仔了解鼻腔、呼吸道通畅情况,根据Mallampati气道评级,正确选择可塑型弹簧气管导管。
鼻腔咽喉气管内粘膜表面麻醉必须完善,插管前给予一定的镇静药十分必要,可减轻患者恐惧焦虑心理,维护生命体征稳定及减轻气管插管刺激引起的循环系应激反应。在完善的粘膜表面麻醉下,以选用慢诱导插管较为安全,既保留自主呼吸,又充分减弱咽喉气道反应和声带紧张度,利于盲控插管成功;对困难插管患者也可以提供充足的插管操作时间,无严重缺氧的顾虑。唇、腭裂患儿往往由于上颌骨发育不良,其鼻轴线与咽轴线夹角较大,当导管经后鼻道推进至腭裂隙处常常受到阻挡,且容易损伤咽后壁或插入咽后间隙[1]。本文采用保留呼吸、导引漂浮法经鼻盲探气管内插管,实践证实,导管通过咽后壁受阻的现象可基本解除,鼻腔呼吸道粘膜擦伤出血显著减少,且足以改变传统法的导管抵达喉咽部时容易滑向梨状窝,会厌谷,咽后间隙和食管等不利现象。因此,可以大多数病例可以做到一次插管成功。该法也适宜于张口度小、颞颌关节活动受限等喉镜置入困难的困难插管病例。

3.3  术中对气管导管的处理  稳妥固定鼻腔内气管导管,防止导管脱出是保障麻醉安全的重要环节,因此宜维持适当深度的麻醉,防止麻醉忽深忽浅以避免呛咳和体动,后者是导致导管脱出的主要因素,这在婴幼儿手术中尤显重要。术中请手术者将纱布条填塞于声门部位的气管导管周围,既可固定导管,又能防止血、分泌物反流进入气管腔。

3.4  术中呼吸、循环管理  诱导期选用拉贝洛尔5mg静脉注射,具有良好的效应。拉贝洛尔系竞争性α、β-受体阻断剂,其α、β作用的阻断比在静脉注射用药时为13,具有温和的降压作用,是围术期控制血压和心率的良好药物,可减轻气管插管心血管应激反应[2]。又口腔、颌面部血管丰富,手术创伤大、手术时间长、出血量多,术中应注意失血量的补充,对小儿手术尤其重要,术中及时输液补血,维持循环稳定。此外,术中必须加强呼吸道管理,监测平均气道压(Pmean)和气道阻力(Paw),及时吸净口鼻腔气管内血液分泌物,充分供氧,根据PETC02、Pmean等数据调整呼吸机参数。

3.5  术毕的呼吸道管理及拔管  口腔、颌面部手术结束需要用绷带加压包扎和制动患部,因此,舌、颊部或下颌骨因制动而不能施行调整舌后坠的操作;头颈部的特殊姿势和口腔内的加压大纱包可使舌体不能随意做吞咽运动而易积储、渗血和分泌物。因此,手术结束后应反复吸净口、鼻腔及气管内积储的分泌物,待患者充分清醒,肌松恢复满意后,才能拔除气管导管,并密切观察Sp02变化。本文有154例于术毕后拔除气管内导管,未发生呼吸道并发症。总之,麻醉者一定要重视术后呼吸道管理,对拔管后伤口敷料包扎干涉呼吸道通畅的问题应予以特别重视。

参考文献

1.张洪军,等. 腭裂术后继发畸形正畸术的麻醉处理. 临床麻醉学杂志 1992,8;291.
2.刘友垣,梁仕伟,古妙宁,等. 柳胺苄心定对老年人诱导插管期间血流动力学的影响. 中华麻醉学杂志 1997,3:147~150.


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