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下肢周围神经复合阻滞麻醉与脊麻对止血带反应阻抑效果和镇痛持续时间的比较

(这条文章已经被阅读了 1760 次) 时间:2004/02/01 06:41pm 来源:山东麻醉论坛


《中国麻醉与镇痛》杂志  2003-03-165

作者:宣林娜 钱海良

【摘要】  目的:比较下肢周围神经复合阻滞与脊麻的镇痛起效时间、止血带反应阻抑效果和镇痛持续时间。方法:选择44例下肢手术患者,随机分为脊麻组(n=15);股神经+坐骨神经阻滞组(n=10);腰大肌间沟+坐骨神经阻滞组(n=10);股神经+股外侧皮神经+坐骨神经阻滞组(n=9)。监测血压,心率,并记录出现出汗、烦躁、肢体胀痛等症状的止血带反应时间。记录各组的镇痛起效时间、镇痛持续时间、感觉消失范围和运动阻滞时间。 结果: 腰大肌间沟+坐骨神经组阻抑止血带反应的效果最好,镇痛时间持续最长达9.1±3.2h,90min时仅出现1例止血带反应。其它神经阻滞组的镇痛持续时间分别为坐骨神经+股神经组7.7±2.4h,股神经+股外侧皮神经组7.5±2.8h,脊麻组为4.3±1.1h。坐骨神经+股神经组在90min时都出现止血带反应。 结论:下肢周围神经复合阻滞组的镇痛持续时间均长于脊麻组。腰大肌间沟+坐骨神经阻滞适用于髋关节以下较长时间的手术,极少出现止血带反应;中等时间下肢手术宜选用股神经+坐骨神经+股外侧皮神经阻滞;1小时以内手术可采用股神经+坐骨神经阻滞,也不出现止血带反应。

【关键词】  周围神经阻滞,复合性,下肢; 脊麻; 镇痛,持续时间;止血带反应

Observation of the Suppression of Tourniquet Reaction and Duration of Analgesia by Lower Extremity Nerve Block Compared to Spinal Anesthesia. Xuan Linna,Qian Hailiang. Department of Anesthesiology, Shanghai Seventh People's Hospital, Shanghai 200137 China.

【Abstracts】  Objective  To compare the various combined lower extremity nerve block with spinal anesthesia on the onset time, the suppression of tourniquet reaction and the duratiom of analgesia. Methods  Forty-four patients undergoing lower extremity surgery without hypertension history, ASA Ⅰ~Ⅱ,were randomly divided into four groups: Spinal anesthesia group(n=15); femoral nerve block combined with sciatic nerve block group(n=10); greater psoas muscle gap block combined with sciatic nerve block group(n=10); femoral nerve block combined with lateral femoral cutaneous nerve block and sciatic nerve block group(n=9). Blood pressure and heart rate were monitored at pre-anesthesia, beginning of surgery, 45min ,60min and 80min after beginning of surgery. The timing of sweatiness, dysphoria and limb distending pain due to the tourniquet reaction were recorded. Results  Suppression of tourniquet reaction in greater psoas muscle gap block combined with sciatic nerve block group was better than each other groups, and with the longest duration of analgesia 9.1±3.2h. The duration of analgesia in femoral nerve block with sciatic nerve block group, femoral nerve block and lateral femoral cutaneous nerve block with sciatic nerve block group and spinal anesthesia group were 7.7±2.4h, 7.5±2.8h and 4.3±1.1h respectively. Conclusion  The duration of analgesia in all combined nerve block groups are longer than that of spinal anesthesia. Greater psoas muscle gap block combined with sciatic nerve block are suitable for hip joint decending surgery with longer time duration. The lower extrmity surgery with medium time duration can select the femoral nerve block combined with lateral femoral cutaneous nerve block. The femoral nerve block combined with sciatic nerve block can be used only in lower extremity surgery within one hour duration and also without the tourniquet reaction.

【Key words】  Peripheral nerve block, Combined, Lower extremity; Spinal anesthesia; Analgesia, Duration; Tourniquet reaction  

1  一般资料

选择髋关节以下骨科手术44例,ASAⅠ~Ⅱ级,年龄14~65岁,以往无高血压等病史,随机分为4组:脊麻组(n=15),股神经+坐骨神经阻滞组(n=10),腰大肌间沟+坐骨神经阻滞组(n=10),股外侧皮神经+股神经+坐骨神经阻滞组(n=9)。本文神经阻滞成功率为80%,阻滞失败的病例未统计在内。监测血压,心率,分别纪录麻醉前、手术开始、手术开始后45min,60min和80min的数据;并记录出现出汗、烦躁、肢体胀痛等症状的止血带反应出现时间;记录各组的镇痛起效时间、镇痛持续时间、感觉消失范围、运动阻滞时间。

2  几种复合神经阻滞的定位和操作方法
以解剖位置及有无异感为定位标准。

2.1  腰大肌肌间沟阻滞法  腰大肌肌间沟旁包含闭孔神经、坐骨神经和股外侧皮神经,腰大肌间沟阻滞基本可将三条神经得到阻滞。病人取侧卧位,定位第4腰椎棘突,向下3cm,向患侧旁开4~4.5cm,接近髂后上棘附近,垂直进针抵达腰4横突,针头转向头侧稍予推进,异感放射到膝部即可注药。为防止误入椎管内,先注入试验剂量5ml,无误后注入局麻药25~30ml。

2.2  臀部坐骨神经阻滞法  病人取侧卧位,患侧在上,取髂后上棘与股骨大粗隆顶点的连线,取该线中点作垂线;另取股骨大粗隆顶点与骶裂孔的连线,与垂线相交点或向上1cm即定为穿刺点,向下深压感略有凹陷(梨状肌下缘),局部出现酸胀感,在此点进针6~8cm,有异感放射到足底即可注药。坐骨神经粗约一指,定位比较容易,穿刺成功率高。

2.3  股神经阻滞法  股神经为腰丛发出的最大神经。腰大肌与髂肌间下行于腹股沟韧带的深面,在股动脉外侧抵达股三角[1]。病人取仰卧位,划出髂前上棘与耻骨联合连线,标出股动脉的走行,在连线下方1~1.5cm,股动脉外侧1cm进针,针头略向头侧稍稍推进,出现异感向大腿内侧放射,即可注药。

2.4  股外侧皮神经阻滞法  股外侧皮神经自腰大肌外缘走出,抵达髂前上棘内侧经腹股沟深面至大腿外侧皮肤。病人取仰卧位,在髂前上棘内侧1~1.5cm、腹股沟韧带下缘进针,出现异感放射至大腿内侧,即可注药。如果不出现异感,可经同一皮丘向腹股沟平行方向作扇形浸润。

2.5  蛛网膜下腔麻醉  经L2~3或L3~4穿刺蛛网膜下腔,注入丁卡因7~10mg+25%葡萄糖麻黄素混合液1.4~2ml。控制阻滞平面在T10以下。

2.6  局麻药的配制与应用  预先配制1%利多卡因和0.25%布比卡因混和液35ml;体重大于60kg者配制上述混和液40ml。坐骨神经阻滞用25~30ml;股神经阻滞用10ml;腰大肌间沟阻滞用25~30ml;股外侧皮神经阻滞用5~10ml。

2.7  各组数据均用x±s表示,行t检验,P<0.05为显著性差异。

3  结果    见表1、2、3。

4  讨论

4.1  下肢周围神经阻滞适用于髋关节以下的下肢骨科手术,安全性高,并发症少,似应列为下肢手术的首选麻醉方法。但由于穿刺定位不易准确,阻滞效果有时不易保证,因此限制了临床广泛采用。笔者通过多年的临床实践体会,根据解剖和体表标志可以做到定位准确,结合穿刺异感,可提高周围神经阻滞的成功率。

4.2  多数下肢骨科手术为减少手术野出血,需要使用止血带。止血带充气8min后,细胞线粒体的氧分压可降至0,从而进入无氧代谢[1];止血带时间延长至30min后,磷酸肌酸酶明显增加,蓄积在肌肉内可诱发细胞内酸中度[2];止血带时间超过60min后可引起下肢胀痛和高血压,局部组织水肿,病人表现大汗淋漓,辗转不安和烦躁,此即所谓“止血带反应”。蛛网膜下腔阻滞的平面过低,也可出现止血带反应,本文脊麻组15例中发生止血带反应者有8例,均为阻滞平面低于T12的病例。表1显示脊麻组的运动神经阻滞和镇痛持续时间均短于其它神经阻滞组(P<0.01),因此较易发生止血带反应,但因下肢周围血管扩张,其血压和心率的变化并不明显(P>0.05)。

4.3  选用下肢周围神经复合阻滞的镇痛持续时间和运动阻滞时间较长。可以根据手术时间的长短,选择不同的下肢周围神经复合阻滞方法,一般都能很好地阻抑止血带反应,但也首先取决于神经阻滞的质量和阻滞深度[3]

4.3.1  腰大肌间沟阻滞,可一并阻滞自该处发出的股神经、股外侧皮神经和闭孔神经。如果再复合外周股神经阻滞,则不仅感觉和运动神经纤维阻滞更显完善,且可不同程度地同时阻滞交感与副交感神经纤维,因此,镇痛持续时间明显长于脊麻组(P<0.01),手术时间延至90min时其血压和心率仍无明显变化[4]。本组10例中仅1例出现止血带反应症状。因此,在临床上适用于较长时间的髋关节以下手术。

4.3.2  在坐骨神经+股神经复合阻滞组中,由于股外侧皮神经阻滞的起效时间较其它神经阻滞组明显延长,从而影响了大腿外侧阻滞的持续时间,且手术到90min时全部出现止血带反应,血压升高。因此,该法仅适用于1小时以内的膝关节以下手术。

4.3.3  股神经+股外侧皮神经+坐骨神经复合阻滞法,可用于2小时以内的下肢手术,镇痛效果良好。

4.3.4  脊麻下施行下肢手术,阻滞平面以达到T10为宜,如果随麻醉作用消退而阻滞平面降至T12以下时,均可出现止血带反应。另外,脊麻的镇痛持续时间明显短于其它周围神经复合阻滞组。

笔者体会,腰大肌间沟+股神经复合阻滞,或坐骨神经+股神经+股外侧皮神经复合阻滞,适用于手术时间较长的髋关节以下手术,并可在2小时内不出现止血带反应,术后镇痛时间也较长。为提高下肢神经阻滞的成功率,最好在神经刺激器指导下进行穿刺操作,有待于临床试用。

参考文献

1.于频. 系统解剖学.第4版. 北京:人民卫生出版社 1999,280.
2.孙大金,杭燕南. 实用麻醉学.第1版. 中国科技出版 2000,826~827.
3.Marhofer P, Oismuller C, Faryniak B, et al. Three-in-one blocks with ropivacaine: evaluation of sensory onset time and quality of sensory block. Anesth Analg 2000, 90:125~128.


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