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硬膜外麻醉剖宫产街中“产妇仰卧位低血压综合征”的防治……杨再明 尹青 (199)

(这条文章已经被阅读了 7365 次) 时间:2004/02/12 08:46am 来源:山东麻醉论坛


《中国麻醉与镇痛》杂志  2003-03-199

  在硬膜外麻醉下施行剖宫产术,较易出现“产妇仰卧位低血压综合征(SHS)”,发生率达5%~80%[1],对母婴安全有严重威胁。因此,探索SHS的发生因素以及预防措施,具有实际意义。我院在1999年~2002年期间采用硬膜外麻醉施行剖宫产术共209例,其中64例出现SHS。本文对此组64例产妇进行回顾性分析,并讨论如下。

1  资料与方法

1.1  研究对象  64例孕妇均在硬膜外麻醉下实施剖宫产术,局麻药用1.6%利多卡因和0.2%丁卡因混合液。SHS的诊断标准为:①低血压发生在局麻药注入诱导期、手术尚未开始、部分病人的阻滞平面尚未完全出现时;②收缩压下降>20mmHg;③伴恶心、呕吐、胸闷等自觉症状;④用升压药的效果不佳,左推子宫或将手术床向左倾斜20°~30°时,血压得到迅速回升。本文209例硬膜外麻醉剖宫产的产妇符合以上条件者有64例,发生率为31%,其中17例术前伴有妊娠合并症(计妊高征12例,前置胎盘2例,羊水过多2例,合并心脏病1例);其余47例无异常合并症,此64例列为A组。同时随机抽取同期无SHS的剖宫产病例64例,列为对照组(B组)。

1.2  两组孕妇的年龄、孕周、胎方位、新生儿性别、新生儿体重、临产或非临产、血细胞压积(HCT)等项目数据,进行统计学t检验及χ2检验。

2  结果

2.1  SHS的发生与孕妇的年龄、孕周、新生儿性别及体重无显著性关系;与胎儿右方位(枕右前,枕右横,枕右后及骶右前,骶右横,骶右后)及HCT值有显著性差异。见表1。

2.2  64例出现SHS的平均时间为局麻药注入后8min;有18例在注入试验剂量(2%利多卡因4ml)后5min即出现,占28%。低血压的平均持续时间为9.68min,最长15min。局麻药总量平均14.17ml,有2例仅给5ml即出现SHS,占12.5%。见表2。

3  讨论

3.1  硬膜外麻醉下施行剖宫产术的麻醉效果较为满意[2],是国内剖宫产首选的麻醉方式,但是注入局麻药后SHS的发生率较高。本文209例中发生SHS者有64例,发生率为31%。对SHS的处理必须及时,否则不但影响产妇血流动力学,还可严重影响胎盘血供,有可能导致胎儿宫内窘迫。

3.2  SHS多见于妊娠7个月以后在孕妇取仰卧体位时发生,此与日益胀大的子宫压迫下腔静脉,导致回心血量和心输出量减少有关,严重时可发生急性循环衰竭。但孕妇在正常情况下具有良好的侧枝循环(奇静脉、椎静脉等),自动卧位调节血压的能力未明显削弱,故多数为“隐匿性SHS”,临床上并无明显征象。但在硬膜外麻醉剖宫产手术下,由于产妇只能被动地仰卧于手术台,自动卧位调节血压的能力即消失,再加硬膜外麻醉阻滞区的血管扩张,血循环量呈相对不足,循环代偿能力削弱,同时因硬膜外麻醉下腹肌松弛,使子宫失去腹肌的撑托,由此可使整个子宫的重量完全压迫在下腔静脉上,引起回心血量骤减,而终于促使“隐匿性SHS”演变为“显性SHS”[3]

3.3  本组资料表明,产妇的年龄、孕周、婴儿性别和出生体重与SHS的发生率无明显关系。但是SHS容易发生于择期性剖宫产术,这与子宫尚未出现阵发性收缩,子宫血流量相对较大,子宫总重量较重,对下腔静脉压迫的程度较大,导致血压骤降的机会较多有关。临产妇的子宫收缩,子宫血流量相对减少,SHS的发生率也相对减少。

3.4  我们也观察到,胎方位与SHS的发生有关。SHS发生在胎儿右方位者占59.4%,高于其它胎位者(40.6%),推测这可能与右方位胎儿的胎背在子宫的右侧,加重了对下腔静脉的压力有关。我们对胎儿右方位的孕妇,在硬膜外腔注射局麻药之前,常规将床稍水平转向左侧或产妇右侧臀部垫高,似可减少SHS的发生。此外,由于妊娠期间的血浆增多高于红细胞,致出现血液稀释现象,HCT有所下降。本文资料显示,SHS组的HCT下降比无SHS组者明显增多。HCT下降对隐匿性SHS病例的自我调节能力差,故可能容易转变为显性SHS。

3.5  有关SHS的防治,本文采用以下几种措施:①严格掌握择期性剖宫产术的适应证,除较容易发生SHS外,还有可能出现医源性早产及剖宫产儿综合征,手术操作也较困难,术中出血也较增多等问题;②剖宫产硬膜外腔用局麻药之前,经上肢静脉快速输注晶体液1000ml以扩充血容量。Lewisp报告输入林格液2000ml可使动脉压升高20%,从而可使SHS的发生率降为6.7%[4];③局麻药注入后,将手术床转向左侧倾斜20°~30°,可减轻子宫对下腔静脉的压迫,使心输出量增加25%,心搏量增加30%[5],对有SHS潜在因素者尤其需要采用左侧倾斜体位。一旦发生SHS,则采用下列措施:①面罩吸氧;②再稍加快输液速度,如果系下肢输液者,立即改经上肢静脉输液,以加强上腔静脉回流达不到迅速扩容的目的;③静脉注射麻黄素,但不宜选用与催产素有协同作用的甲氧胺或新福林,以避免血压骤升;④争取尽早取出胎儿,以降解子宫对下腔静脉的压迫;⑤做好新生儿窘迫的抢救工作。

参考文献

1.Kay VB, et al. Incidence and neonatal effects of malornel hypotension epidural anesthesia for caesarean section. Anesthesiology 1987,67:782.
2.Konald O, et al. Anesthesia. New York Churchell Livingstone 1986,1682.
3.谷思汉,等. 择期剖宫产并发仰卧位低血压综合症83例分析. 实用妇科与产科杂志 1991,7:260.
4.Lewis Pi. Hypotension durmg epidural analglsia for saesarean section. Anaesthesia 1983,38:250.
5.涂继善. 硬膜外阻滞应用于剖腹产. 中华麻醉学杂志 1982,2:91.


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