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早期气管插管抢救新生儿窒息……曹光民 林潇清 (210)

(这条文章已经被阅读了 9260 次) 时间:2004/02/14 07:21am 来源:山东麻醉论坛


《中国麻醉与镇痛》杂志  2003-03-210

新生儿窒息为剖腹产术中常遇的紧急情况,抢救不及时死亡率高。我科近年来对176例窒息新生儿,尽快实行气管内插管,同时吸除分泌物并加压给氧吸入。这样即容易保持呼吸道通畅,又能防止胃内容物及口腔粘液的误吸,是抢救新生儿窒息最关键、最有效的措施之一。

1  窒息原因

1.1  胎儿宫内窘迫在剖腹产前未得到纠正,娩出后即表现为新生儿窒息。
1.2  呼吸中枢损害 ①胎儿脑部缺氧;②产妇呼吸抑制;③新生儿呼吸中枢发育不全、颅内出血等造成的中枢性呼吸衰竭,导致新生儿窒息。
1.3  呼吸道梗塞 ①临产时胎儿缺氧、发生深呼吸动作,将产道内粘液、血液、羊水及胎粪等吸入呼吸道引起阻塞;②面先露时发生分娩创伤,可引起喉头水肿而阻塞呼吸道。
1.4  子宫血液循环障碍,如子宫收缩过强、低血压、巨大子宫压迫下腔静脉,影响静脉血液回流,心输出量减少,从而影响子宫的血液供应,可以造成新生儿窒息。

2  临床表现

2.1  轻度窒息,亦称青紫窒息。其特征是:①窒息程度轻,面色及皮质发绀,呈青紫色,口唇部位颜色较深;②脐血管充盈而搏动;③心音清晰有力,心率变慢;④肌肉有张力,身体稍强直,四肢伸直呈痉挛状态;⑤皮肤粘膜(包括咽喉部)反射存在,遇刺激易兴奋;⑥无呼吸或偶有呼吸。此时如能保持呼吸道通畅,给予皮肤机械刺激即可出现正常呼吸。
2.2  重度窒息亦称苍白窒息。处于休克状态,外周血液循环障碍。其特征是:①皮肤苍白厥冷,仅指、趾端及口唇为青紫色;②脐带为胎粪着染,呈黄绿色,脐血管萎陷,无搏动;③心音缓慢而弱,有时不规则;④〖CM(22*2〗肌张力消失,体软、头颈四肢无力,关节松弛;⑤皮肤粘膜反射消失,刺激无反应;⑥呼吸中枢麻痹而无呼吸。

3  窒息处理

  新生儿窒息状态是一个动态变化的过程,强有力的抢救措施可使新生儿恢复健康,稍有迟缓疏忽,则可以造成终生残疾或死亡。

3.1  首先在于消除引发窒息的各种诱因,查明原因,及时处理。并在临产前做好新生儿复苏的一切准备,包括人员、氧气、急救药品、器械等。

3.2  新生儿轻度窒息时,一般抢救即可恢复,如清理呼吸道、叩击背部等。

3.3  如清理呼吸道彻底,但仍未恢复呼吸,且心率持续减慢,肌张力松弛,新生儿持续成窘迫状态,或虽有呼吸动作,但肋间和剑突部位凹陷、或胸腹部动作不协调则可能有呼吸道阻塞情况存在,应立即进行气管内插管,吸出粘液,加压给氧,进行合理的呼吸管理。

3.4  进行人工呼吸使用“T”型管装置,所加压力以见到胸廓微隆为止(相当于25~30cmH02);呼吸次数30次/min左右,吸呼为11~2,正压时间不超过0.5~1秒,呼气时间稍长,以利于二氧化碳排出,潮气量10~30ml。

3.5  一旦出现轻微的自主呼吸动作,可根据呼吸囊动度大小,将有控呼吸改为补偿呼吸或辅助呼吸,直至新生儿皮肤逐渐转红,心率加快,自主呼吸规律良好,呼吸交换量达到理想程度,即可拔出气管导管。自插入导管至拔出时间,大约5~15min左右,最多不超过30min。人工复苏时间越短,效果越好。

3.6  拔管前应先将存留在口、鼻、咽喉及导管内的分泌物吸除干净。导管拔出后应继续吸净口腔内分泌物,并将患儿头转向一侧,以防误吸。

4  注意事项

4.1  暴露声门是气管插管的关键。应看清声门以免误入食道。

4.2  气管导管应选用前端细后端粗的婴儿导管(Cole氏导管)。即可避免插入过深,又可降低呼吸道阻力。插管时注意动作应轻柔,避免损伤喉头。

4.3  注意导管阻塞,如分泌物阻塞或导管位置不当、导管斜面开口紧贴气管壁等。应随时注意通气情况并进行调整。

4.4  注意婴儿头部位置。头部位置变动,有时会影响导管的通畅,应妥善固定气管导管,防止滑脱。

4.5  必须切实注意控制呼吸压力的大小和呼吸值的比例。吸气期压过大时易引起循环障碍,可因换气过度而使体内二氧化碳加速排出,形成呼吸性碱中毒,并有导致肺泡破裂的危险;压过小时,可引起换气不足而造成缺氧,二氧化碳蓄积。呼气相对过短亦可引起二氧化碳蓄积。

4.6  需长时间加压呼吸者(时间长于一小时),吸入氧含量不应高于40%,以免引起肺、脑病变或婴儿日后发生晶状体后纤维增生,终生影响视力。

4.7  吸入氧的湿化。新生儿气管插管后,吸入氧如果干燥,婴儿没有予以湿化的能力,肺的顺应性下降,呼吸通气量减少,很容易发生痰存积、干燥、结痂。因此,吸入氧必须经过湿化装置。

4.8  加压呼吸时虽已清除气管内液体,但仍可能有大量液体从肺组织溢出,因此,在加压呼吸过程中应按时抽吸。气管内吸痰时间不宜过久,吸痰管不宜过粗,(用过粗的吸痰管吸痰时,可发生肺萎陷并使上腔静脉、主动脉、左心耳扩张及心脏横径增大,从而增加静脉回流,使缺氧心脏增加负担,有发生突然死亡的危险。)如果需要经鼻腔吸引,切忌负压过高,以免损伤鼻粘膜。吸痰动作应轻柔,以免损伤支气管粘膜而引起出血。

4.9  再给氧人工呼吸的同时,应首先纠正酸中毒,输入碱性药物,如5%碳酸氢钠溶液4~6ml/kg,加入25%葡萄糖溶液10ml,于脐静脉缓慢推注(约2min)。应用碱性药物后,循环呼吸改善不明显时,可采用中枢兴奋药,如可拉明15~30mg/kg、苯甲酸钠咖啡因6mg/kg,混合25%葡萄糖10ml于脐静脉推入。

4.10  新生儿窒息抢救建立正规呼吸后,不应立即拔出导管,避免窒息复发,应保留气管导管,在其示端放一开放给氧的漏斗,以1~2L/min输氧。正规呼吸正常后方可拔管。

4.11  拔管后应密切观察呼吸道是否通畅,通气量是否足够,皮肤粘膜是否红润。遇有呼吸通气量不足时,可先用面罩给氧,如果仍未改善,应立即再度行气管内插管,进行辅助或控制呼吸。


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