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应用合贝爽和美托乐尔紧急处理介入治疗颅内动脉瘤破裂……张静艳 (168)

(这条文章已经被阅读了 1493 次) 时间:2004/02/01 06:43pm 来源:山东麻醉论坛


《中国麻醉与镇痛》杂志  2003-03-168

  成人颅内动脉瘤的发病率约为1%,其中约半数因破裂而死亡;该病集中发生在60岁年龄段,其中高血压可能是死亡的最相关原因。动脉瘤占全部脑血管意外的10%,在6个动脉瘤破裂病人中约有1个因来不及送医院就诊而于数分钟内死亡,因此动脉瘤在法医病理中占重要地位。在动脉瘤破裂而送医院就诊的住院病人中,仍有1/4病人死亡,只有1/2余的病人能够完全康复。近年来利用高科技微创性介入疗法治疗动脉瘤破裂,死亡率有了极为显著的降低,但是这并不意味着应用介入治疗就可以完全避免动脉瘤破裂的危险性。笔者在近500例介入治疗的麻醉中,曾遇到10例动脉瘤介入治疗中骤发动脉瘤破裂的病人,经及时抢救全部获得了脱险的结果,今简要报告如下。

1  资料与方法

10例病人中,男4例,女6例,年龄40~65岁,体重75±5kg,ASA Ⅱ~Ⅲ级,动脉瘤分级(Hunt)Ⅱ~Ⅲ级,术前均有蛛网膜下腔出血和造影确诊为颅内动脉瘤。全部采用静脉复合麻醉,诱导用咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵、依托咪酯等静脉注射继以气管内插管;维持用丙泊酚600mg+维库溴铵8mg溶解于生理盐水500ml中静脉滴注,按需间断静脉注射少量芬太尼与维库溴铵。麻醉全程持续监测BP、HR、ECG、Sp02、PETC02等,重点监测血压和心率的骤变。在介入治疗操作中,如果原本麻醉稳定的情况下骤然出现不明原因的血压骤升和心动过速时,应考虑发生动脉瘤破裂,此时除与手术者交换意见外,必须立即采取动脉瘤破裂的紧急处理,即适当加深麻醉和快速控制性降压。本组采用合贝爽30mg稀释至10ml,以0.35±0.08mg/kg和美托洛尔0.03±0.01mg/kg分别缓慢静脉注射,将血压降到基础值水平和减慢心率。一般在保持正常血压(100~120/80mmHg)与心率(60~70bpm左右)的血流动力学水平下,可以基本避免动脉瘤破裂,此时手术者必须迅速将导管置入动脉并安置弹簧圈以制止出血,随后应用反复造影以求确诊。全部资料以x±s表示,各阶段各项指标采用t检验统计比较,P<0.05为显著性差异。

2  结果

麻醉手术中各项指标的变化,见附表。10例动脉瘤破裂病人的血压、心率与出血均得到有效控制,顺利置入弹簧圈,堵塞动脉瘤裂口成功,全部病例恢复顺利。

3  讨论

3.1  本文对静脉复合麻醉的药物组合,以选用对循环影响轻微的咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、依托咪酯和维库溴铵为主,其中以丙泊酚为主导药,麻醉效果好,副作用少,麻醉恢复时间较短。丙泊酚不引起颅内压升高,对脑组织有保护作用,诱导期除有短暂轻度血压下降外,其它生命体征均在正常范围,不至于引起颅内压升高和动脉瘤破裂。Smith报告丙泊酚可使MAP下降20%,可能与丙泊酚抑制儿茶酚胺释放或降低其活性有关。丙泊酚还可通过降低全身循环阻力,使脑血流灌注(CBF)减少,从而产生降低颅内压的作用。依托咪酯降低脑血流和脑耗氧,对呼吸循环影响小,不影响肝肾功能,与芬太尼合用时血流动力学影响轻微。咪达唑仑具有较弱的心肌抑制作用,降低心脏后负荷,对术前心室功能低下的患者也不致产生严重副作用;此外还可产生冠状动脉扩张作用,因此适用于合并缺血性心脏病患者。

3.2  Rosa等对20例颅内肿瘤手术进行研究,发现0.1mg/kg维库溴铵复合咪达唑仑对患者的颅内压、心肌和动脉压均具有较弱的抑制作用,可通过降低心脏后负荷而取得代偿,对术前心室功能低下的患者也不致产生严重副作用。根据笔者的临床经验认为,上述几种药物组成的静脉复合麻醉用于动脉瘤介入治疗患者,效果较为理想,特别适用于病情危急、术前无充分时间全面检查而又急需立即施行介入治疗的垂危患者,有较大的安全范围。

3.3  本组颅内动脉瘤介入治疗中突发动脉瘤破裂的发生率为2.0%,破裂的可能原因有3个方面:①置入导管或弹簧圈的刺激,可引起血压骤升;失血可引起心率加速;②动脉瘤壁病理性变薄,容易造成动脉瘤破裂;③介入治疗的操作欠妥。

3.4  动脉瘤破裂的出血是致命性的,因此处理必须果断。在介入治疗过程中,麻醉科医师必须时刻警惕动脉瘤破裂的可能,其临床先兆征象是不明原因的血压大幅度升高,心率加速,这是唯一而敏感的征兆,一般可先于外科医师发现动脉瘤破裂,但确诊需通过造影检查。遇到动脉瘤破裂时,麻醉处理应该首先适当加深麻醉,同时施行快速控制性降压,本组采用合贝爽与美托洛尔。合贝爽(herbesser)的主要成分是盐酸地尔硫卓,适用于术中异常高血压的控制和治疗室上性心动过速,其药效来自于扩张末梢血管和冠状血管的平滑肌,改善房室结血液供应,抑制Ca2+的细胞内流,延长房室结传导时间,从而产生降低血压和纠正心律失常的作用。美托洛尔(metopyolol)别名倍他乐克,是第二代β-受体阻滞剂(第一代如普奈洛尔,无扩血管作用;第三代如拉贝洛尔,兼有扩血管和辅助心血管作用),其对β1受体的选择性强,无血管扩张作用,但具有治疗快速性心律失常的良好效果。本组在介入治疗中遇到血压骤升和心率增快的情况时,选择这两种药先后静脉推注,证实可获得有效控制高血压和减缓心率的预期效果。

(本文承蒙王大柱教授指导,敬致谢意!)


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