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麻醉深度监测及麻醉质量控制……夏江燕 综述 景亮 审校 (221)

(这条文章已经被阅读了 8285 次) 时间:2004/02/25 10:30am 来源:山东麻醉论坛


《中国麻醉与镇痛》杂志  2003-03-221

1  全麻深度监测是麻醉质量控制的重要环节

麻醉工作主要任务之一是为手术病人提供无痛、安全、良好的手术条件。麻醉医师需从各种监测反馈信息中,分析、综合和判断病人的各项生命机能指标,并按需进行适时的调整和干预,以使各项生命体征尽可能保持在正常或接近正常的生理状态。由于病人存在着各种各样的个体差异性,麻醉药物种类日渐增多,手术医生对手术条件提出了更高的要求,病人和社会对医疗质量有更高要求,以上这些因素已促使21世纪的麻醉工作不能再单纯停留在单一手工操作的麻醉方式上,而必须代之以“理论与实践紧密融合,多种生命信息监测、反馈与处理,严格操作规范,严密麻醉质量评估,团队合作精神良好”等为鲜明特色的麻醉过程。在上述完整的“麻醉链”中,控制麻醉质量对于提高麻醉质量,保障病人围术期安全与康复具有极为重要的意义。

麻醉质量控制的内涵之一是保证麻醉期间对病人没有任何附加的伤害。在全身麻醉中,由于对麻醉深度目前还没有确实可靠的监测手段,因此使病人有可能存在术中知晓、疼痛、应激反应过强等不良征象,从而会给病人带来身体、心理、精神创伤,由此而起的麻醉质量投诉和索赔也日趋增多,也给病人、医生、社会增加了不必要的痛苦和负担。因此,重视全麻病人的麻醉深度监测,尽可能减少病人的术后精神创伤和认知功能障碍,是麻醉质量控制的一个急待解决的问题。

2  麻醉深度及认知功能分级

2.1  麻醉深度(depth of anaesthesia,DOA)的概念是全麻药的控制作用与手术刺激反作用之间达到平衡时所表现的中枢神经系统功能状态。在以往只用一种麻醉药实施麻醉时,判断DOA主要根据临床症状,1847年Plomley首先将乙醚麻醉深度分为欣慰期、浅麻醉期和深麻醉期;1937年Guedel提出经典的四期四级乙醚麻醉分期,一直沿用至上世纪。现代麻醉由于采用多种麻醉药物或技术,麻醉深度已是多种药理效应的综合,因此目前尚无合适的DOA定义。根据Kissin和Pry-Roberts理论,麻醉是一种或多种药物的独特作用所产生的综合效果,是一种由药物诱导的意识消失状态。而意识消失是阈值性(全或无)现象,不存在深度。但更多的观点认为,麻醉深度是伤害性刺激的激惹和麻醉药物的抑制之间相互作用的一种中枢神经状态。随着麻醉药物剂量的增加,意识呈逐级变化,表现为认知功能和对麻醉期间事件回忆的逐级变化,因而意识消失是一种狭义的麻醉概念。广义的麻醉概念是在狭义概念的基础上,还应包括对伤害性刺激的反应轻微、镇痛和肌肉松弛等。

2.2  认知功能即麻醉中的知晓,有两种表现形式,即显性记忆和隐性记忆。目前尚没有意识探测仪,因此只能靠病人在术后回忆,判断是否发生术中知晓。术中知晓发生率在英美等国报道为0.2%。临床上认为患者在术中保持清醒,并能记注医护人员的对话或不愉快的体验,称为“显性记忆”;清醒而不能回忆术中发生的事,通过心理学试验如暗示、催眠等诱导下,方始回忆起术中事情,称“隐性记忆”。一般认为“显性记忆等同于术中知晓”。临床上常用“认知功能”来判断患者有无发生术中苏醒/知晓。认知功能可分为四级:一级,有意识知晓,有清楚记忆,表示处于清醒状态,感受到剧烈疼痛;二级,有意识知晓,无清楚记忆,极少感受疼痛,无相应回忆;三级,有意识知晓,无清楚记忆,但有模糊记忆,对术中言语指令有反应;四级,无知晓,此级是否存在尚有异议。

3  麻醉深度监测的技术

  理想的DOA监测应具备以下几点:①能灵敏而特异性反映记忆存在或缺失,意识存在或缺失;②无创,性能稳定;③监测实时数据;④使用方便;⑤受外界环境影响小。回顾以往对DOA的判断,主要根据病人术中的血压、心率、呼吸、眼征、语言反应、皮肤体征、消化道体征、肌肉松弛等征象;随着近代麻醉多种新麻醉药的使用、广泛开展复合麻醉等情况,根据传统的判断DOA方法已不足以确切反映麻醉深度。当前,对任何能够反映麻醉深度的指标,必须是对手术刺激反应与麻醉药物浓度具有同步敏感性的性能,这种指标方始有临床意义。当前,基本符合上述要求而能有效反映麻醉深度的常用监测技术有:数量化脑电图(quantitative-EEG, q-EEG)、诱发电位(EP)、食管下段收缩性(LEC)、心率变异性(HRV)、前臂孤立技术、PRST评分等。

3.1  PRST评分  通过血压、心率变化、吞咽、流泪等体征计算而得,但是同样不能有效表明或预测术中知晓。

3.2  前臂孤立技术(isolate forearm technique)  在使用肌松剂之前,先用止血带阻断患者上肢的血流,然后观察麻醉中的前臂指令性运动,曾被视为最可靠的防止术中知晓技术,但其使用时间受限制,只能短期使用[2]

3.3  观察者评估的警觉/镇静(observer's assessment of alterness/sedation, OAA/S)  观察病人对呼叫姓名和推摇身体的反应程度、面部表情、眼部表现等征象进行评定。

3.4  数量化脑电图  主要有脑功能监测(cerebral function monitor, CFM)、脑功能分析监测(cerebral function analysis monitor, CFAM)、脑电周期分析(periodic analysis, PA)、频谱分析(spectrum analysis, SA)、双频分析(bispectral analysis, BIS)等。这些监测技术都能使原始的脑电图加以数量化,形成数量化脑电图,其分析原理为功率频谱分析(PSA)和双频分析技术(BIS)。PSA可直观观察原始脑电波α(8~13Hz)、β(>13Hz)、δ(0~4 Hz)、θ(4~8 Hz)的分布与变化,可用压缩频谱分析(CSA)、密度频谱分析(DSA)来显示,其常用的数量化参数有频谱边界频率(SEF)、中频率(MF)、峰值频率(PPF)、δ比率、δ、θ、α、β的相对功率等。BIS的数量化参数有双频指数,其范围为0~100,为目前脑电图中最具有代表性的麻醉深度数量化参数。数量化脑电图中MF、SEF、BIS是科学反映中枢麻醉效果定量化的重要参数,可用于麻醉药物药效学、药代学的研究,但将其作为术中觉醒、知晓的指标并不合适。数量化脑电图主要监测麻醉诱导、手术切皮、术中麻醉深度、苏醒水平、镇静水平及麻醉剂对中枢神经系统的药理作用。BIS能预测气管插管时的麻醉深度。多数研究表明,数量化脑电图能较准确监测手术切皮时的麻醉深度,其实用价值已经肯定,但有人认为它并不能监测切皮时的麻醉深度。应用数量化脑电图监测术中麻醉深度时,受到多种因素影响,不同的麻醉药、手术刺激强度、肌松药、动脉血二氧化碳分压、温度等都是影响因素。但研究表明,BIS和SEF能鉴别麻醉深度由较浅到较深的变化,在麻醉深度变化小时它们可无明显变化。有研究提示,联合监测q-EEG 和MAC可增加评估麻醉深度的准确性。SEF和LEC同样不能监测术中血流动力学的变化,也不能反映血浆儿茶酚胺和血管加压素浓度,可能与心血管反应的反射弧不需要大脑皮层参与即可完成有关,提示q-EEG用于术中麻醉深度的监测尚存在争议。q-EEG的MF50能较敏感地监测病人的镇静程度。有实验结果表明,BIS、SEF与镇静水平密切相关;BIS是判断苏醒水平最准确的q-EEG参数。q-EEG在临床上的应用尚有争议,可能系所用药物种类不同以及所用q-EEG设备、导联选择不同所造成,但其临床价值是肯定的。

3.5  诱发电位  近年来感觉诱发电位是应用于围术期的主要监测手段,已日益受到重视,常用的有躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potentials ,SEP)、听觉诱发电位(auditory evoked potentials,AEP )、视觉诱发电位(visual evoked potentials, VEP)。AEP能够从两方面反映麻醉深度,即其解剖学意义及其特征,反映的是大脑接受刺激的途径[4]。全麻期间监测中枢诱发电位可为判断全麻深度提供客观数据,能够衡量全麻病人的术中麻醉深度和术中记忆[5]。大量研究结果证实,所有的麻醉药都引起感觉诱发电位潜伏期延长、幅度降低。中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)和短潜伏期脑干听觉诱发电位(BAEP)很少受麻醉药影响,数值稳定,在清醒状态下的个体差异小。研究表明MLAEP包含人类意识状态的信息。也有研究表明MLAEP尤其是其潜伏期能为不同的麻醉状态提供有用的判定信息[6],因此MLAEP 较AEP其它成分更适合于监测麻醉深度。MLAEP可监测麻醉药浓度的变化、手术刺激强度和意识水平,但仅是基本符合判断麻醉深度的标准。麻醉药物对MLAEP的抑制存在剂量依赖性,与术中知晓、觉醒的发生关系密切,其不同的数值与术中指令性运动、非显性记忆和显性记忆有着密切的关系。常用麻醉药物不同觉醒状态下的MLAEP阈值已经测出。在将来临床广泛应用MLAEP监测技术于大数量病人应用各种药物麻醉的研究后,它可用作为监测麻醉深度的常规技术。A-line麻醉深度监测仪可以通过ARX-方式(即自动回归方式,auto regressive model with exogenous input)计算出麻醉深度指数(DAI),指数降低与刺激反应丧失有很好的相关性[3],清醒时的DAI平均值为100,随着麻醉深度的加深其值逐渐降低。

3.6  食道下段收缩性(LEC)  LEC是否能用于临床监测麻醉深度,尚有争议。食道下段肌肉受迷走神经支配,在食管三种运动中,除原发性蠕动外,继发性蠕动和自发性收缩与麻醉深度有关。多数静脉或吸入麻醉药能抑制自发性食管下段收缩,而继发性食管下段收缩的波幅随麻醉深度加深而逐渐降低。食管收缩指数(LECI)= 70×自发食管收缩频率+继发食管收缩波幅,它随麻醉加深而降低。

3.7  心率变异性(HRV)  与麻醉深度有一定的关系,但尚需大量临床研究做进一步验证,目前围术期测定心率变异性还不是一项常规监测技术,因尚无统一的标准,不同观察者得出的结果很难比较。心血管系统的自主控制具有复杂性,因此在分析HRV结果时需要谨慎;由于围术期有多种混杂因素对HRV产生影响,使其结果的分析变为困难,从而限制了这种技术的推广。HRV作为一种麻醉深度监测手段,能反映心脏对多种影响因素所产生的变化。有人研究自主神经系统(ANS)的活性与全麻之间的关系,认为代表自主神经功能的HRV微波变化,不能预测全麻的苏醒。全麻诱导后HRV明显降低,一直延续于整个麻醉期,表明整个自主神经系统调节功能的抑制,迷走张力相对较高。在睁眼时,HRV会出现突然的变化,表示自主神经系统突然转变为交感张力占优势,但在苏醒前几秒时并无此变化[7]。HRV微波分析能准确分析麻醉期间HRV的即时变化,但不能预测苏醒[8]。HRV和动脉血压变异性(BPV)在异氟醚麻醉、机械通气狗实验的出血和再灌注时,有不同的特征性变化,能够帮助分析此时ANS和机械通气时的前负荷变化。目前尚没有一种参数可阐明麻醉药物的直接作用机制和作用部位[9]。HRV与自主神经系统的状态有密切关系。以前的研究表明,HRV能反映围术期植物神经系统对心血管系统的影响。HRV有可能被用作为术前判断心血管危险程度的一种有用手段。但研究结果表明,把HRV用做临床的一种简单、无创性围术期监测,还需要重新评价。

3.8  其他  麻醉药肺泡气最低有效浓度(MAC)、指端容积描记图、手指动脉压等也被用于监测麻醉深度。

4  几种监测指标的临床应用

4.1  对无意识状态具有百分之百特异性的4种监测指标阈值为:AEP值37 (敏感性 52%);BIS值 55 (敏感性15%);SEF值 16 (敏感性9%);MF值目前尚无百分之百特异性的数值。以上4种监测中,只有苏醒前1min的AEP均值与苏醒后1min AEP均值之间存在显著性差异(P<0.05)。以上四种电生理变量中,AEP值对有意识和无意识状态的判断是最好的参数[10]。在应用喉罩麻醉中,在不同的麻醉深度下应用AEP、BIS、SEF和MF监测,发现只有AEP数值才能区别喉罩置入时是否出现体动反应的情况,其预测准确性达87.2%[11]。AEP值还可预测七氟醚麻醉时的镇静程度和切皮反应,有人评价根据AEP值预测七氟醚麻醉的镇静程度具有准确性。AEP、BIS、七氟醚浓度与镇静评分密切相关,根据镇静评分预测AEP、BIS、七氟醚浓度的概率分别为0.820、0.805、0.870。利用AEP值和七氟醚浓度能成功预测切皮时的体动反应(可能性分别为91%和85.7%),而BIS则不能反映(可能性只有53.7%),因此AEP值可作为七氟醚麻醉深度和切皮反应的一项指标[12]

4.2  对静脉麻醉药异丙酚的麻醉深度具有预测和控制的全自动系统已经问世[13],系通过分析MLAEP的特征来判断麻醉深度,异丙酚降低MLAEP振幅,延长其潜伏期[14]。最近证实,约40HZ频谱的MLAEP与地氟醚、异丙酚麻醉中的觉醒有密切关系。有人还观察吸入麻醉药氙、异氟醚、七氟醚、笑气麻醉苏醒期当病人恢复简单言语指令性反应时的MLAEP变化,观察到氙、异氟醚、七氟醚苏醒时的MLAEP都发生相似的变化,认为MLAEP值与苏醒有密切关系,但笑气并无这种变化[15]

4.3  手术中应用BIS监测,可做到麻醉期血压平稳,呼吸评分增加,使术毕病人回到麻醉恢复室时具有较高的活动性和意识水平,从而可使病人更安全,恢复室护士工作量减轻、恢复室费用减少[16]。有人在麻醉深度监测时,同时测定AEP和BIS,以观察AEP的听觉刺激是否有增加意识水平,同时又不使BIS值增加的可能性,结果发现AEP监测不引起BIS 值和OAA/S评分发生变化[17]。BIS用于儿科监护病房以评价镇静程度,具有很好的实用性,可判断镇静不足或过度镇静,BIS 值大于58,90%SEF超过13,表明麻醉深度可能不够。尽管BIS可作为麻醉深度的有用指标,但即使BIS值表示麻醉深度已经足够时,也有可能发生术中知晓,也不能预测气管插管是否会发生知晓 [18] 。日常所用的普通心电图电极可替代价格昂贵的BIS电极[19],可减少BIS监测的费用。在血流动力学变化剧烈的手术中,应用BIS可监测其麻醉深度。BIS的突然降低,与严重脑缺血可能有关,因此监测BIS可预测术中的严重脑缺血[20]。BIS和SEF不适用于生理睡眠深度的监测[21]。有人将全麻诱导时的BIS、95%SEF、平均信息(ApEn)和HRV作了比较,得出BIS对觉醒和睡眠是最强的预测数据,灵敏性达97.3%,特异性达94.4%[22]。Song 等发现BIS监测可减少麻醉药用量,缩短应用肌松药全麻病人的苏醒时间[23];Gan等发现异丙酚麻醉时使用BIS监测,可减少异丙酚用量,缩短苏醒时间[24];但Hamid 等在异氟醚膝关节置换术麻醉时监测AEP及BIS,发现在应用此两种监测下麻醉药消耗量增大,苏醒时间也较长[25]

5  结语

适宜的麻醉深度,是保证病人生命安全、创造良好手术条件的关键因素之一。理想的麻醉深度应保证病人术中毫无痛觉和意识活动,血流动力学稳定,术后苏醒完善且无术后回忆。术中监测麻醉深度能提高麻醉质量和手术安全性,减少麻醉并发症。麻醉后的苏醒质量对病人也很重要,与病人的满意度有关。Myles等通过评定病人术后疼痛和满意程度,进行苏醒质量评分(QoR)的计算,并验证其有效性,发现接受日间手术的病人较接受常规小手术的病人有较高的QoR分值,但二者都比大手术后病人有更高的QoR分值。术前有合并症的病人以及术后发生并发症的病人,均只有较低的QoR分值,病人满意程度与QoR分值有关,此应被纳入日常麻醉中,作为一项评价麻醉质量高低的重要指标[26]。加强麻醉深度监测,提QoR分值,将为实施高质量麻醉提供更好的依据。

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